Devis Garantie Accidents de la Vie (GAV)

1. Informations personnelles

Civilité :

Monsieur Madame

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse postale

Code postal

Ville

Téléphone

Adresse email

2. Situation familiale

Situation familiale :

Nombre d’enfants à charge

3. Profession et activités

Profession :

Exercez-vous une activité à risque ?

Oui Non

Précisez :

Pratiquez-vous des sports à risque ?

Oui Non

Précisez :

4. Couverture souhaitée

Souhaitez-vous couvrir :

Vous seul(e) Vous + conjoint(e)/Partenaire Toute la famille

Capital invalidité souhaité :

50 000 € 100 000 € 200 000 € Autre montant :

Souhaitez-vous une garantie décès accidentel ?

Oui Non

Souhaitez-vous une indemnité journalière en cas d’hospitalisation ?

Oui Non

Montant souhaité de l’indemnité journalière :

5. Historique santé / sinistres

Avez-vous déjà été victime d’un accident grave ?

Oui Non

Précisez :

Arrêts maladie > 30 jours dans les 3 dernières années ?

Oui Non

6. Budget / Fréquence de paiement

Budget mensuel ou annuel :

Fréquence de paiement :

Mensuelle Trimestrielle Annuelle

Avez-vous des précisions ou besoins spécifiques ?

7. Informations complémentaires

Souhaitez-vous être recontacté par un conseiller ?

Oui Non

Avez-vous des précisions ou besoins spécifiques ?

Devis Garantie Accidents de la Vie (GAV)

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1. Informations personnelles

2. Situation familiale

3. Profession et activités

4. Couverture souhaitée

5. Historique santé / sinistres

6. Budget / Fréquence de paiement

7. Informations complémentaires